公益財団法人日本極地研究振興会
Japan Polar Research Association
トップ
>
ジュニア会員入会申し込みフォーム
ジュニア会員入会申し込みフォーム
%e3%82%b8%e3%83%a5%e3%83%8b%e3%82%a2%e4%bc%9a%e5%93%a1%e5%85%a5%e4%bc%9a%e7%94%b3%e3%81%97%e8%be%bc%e3%81%bf%e3%83%95%e3%82%a9%e3%83%bc%e3%83%a0
申込日 (必須)
お名前 (必須)
お名前のふりがな (必須)
生年月日 (必須)
学校名・学年 (必須)
保護者または学校の推薦者のお名前 (必須)
保護者または学校の推薦者のお名前のふりがな (必須)
続柄 (必須)
入会にあたり上記保護者等の同意を得ています。
(チェックを入れてください) (必須)
チェックを入れてください
年会費
2,000円
自宅住所
郵便番号 (必須)
都道府県 (必須)
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
以降住所 (必須)
電話番号 (必須)
FAX
メールアドレス (必須)
メールマガジンの配信登録の可否 (必須)
配信希望する
配信希望しない
通信欄
(入会のきっかけ、又は興味を持たれた理由などをよろしければお聞かせください)
(個人情報は当財団からの連絡以外は使用しません)