講師派遣申し込みフォーム | 公益財団法人日本極地研究振興会

申込日 (必須)
主催団体名・代表者名 (必須)
主催団体名・代表者名ふりがな (必須)
所在地
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所属
ご連絡先
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講演内容について
聴講対象者
予定参加人員	人
学年（学校のみ）	年
講演開催予定日 (必須) ※講師派遣申込書は希望する講演予定日より2か月以上前にお申込みください。
拘束時間（講演時間） (必須)	時分～時分（時分～時分）
会場名 (必須)
会場所在地（団体所在地と同じ場合は記入不要）
郵便番号
都道府県
以降住所
電話番号
ＦＡＸ
講演会のスタイル	対面オンライン
講演の目的、趣旨など
ご希望の講演仮演題、テーマ、内容など
予定所要時間	講演時間分程度 / 質疑応答分程度
講演料・交通費など ※記入できる範囲で構いません。 ※講師派遣に関わる費用（講演料、交通費、資料費用等）はご負担をお願いいたします。	謝礼円程度 / 交通費円程度
その他、ご希望・ご要望など

（個人情報は当財団からの連絡以外は使用しません）